Lexique - Mutuelle Familiale Bretagne, mutuelle complémentaire santé en Bretagne

L’Etat, c’est-à-dire le Parlement et le Gouvernement, est responsable de l’équilibre des comptes. Il fixe par la loi, le montant prévisionnel des recettes et des dépenses.

L’Assurance Maladie promeut les bonnes pratiques de soins, fixe les tarifs et fait respecter les engagements collectifs et individuels souscrits par les professionnels libéraux (le respect des tarifs conventionnels notamment).

Les deux acteurs veillent à la bonne utilisation des ressources.

Acteurs du système de santé

Les pouvoirs publics fixent la politique de santé et les priorités de santé publique, là où il faut agir pour améliorer l’état de santé de la population (lutte contre le cancer, le tabagisme, l’alcoolisme, les dépistage organisés), les règles économiques et financières, les règles de l’organisation générale des soins et de leur remboursement.

Les professionnels de santé soignent les malades, (médecins libéraux et hospitaliers, infirmières, laboratoires d’analyse, ambulanciers, etc.).

CMU (Couverture Maladie Universelle)

Garantie offerte à toutes les personnes résidant en France de la prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité Sociale. Pour certaines personnes à faibles revenus, la CMU offre même une couverture santé complémentaire aux remboursements de la Sécurité Sociale.

CMU complémentaire

C’est une assurance maladie complémentaire offerte à ceux dont les ressources sont inférieures à un certain niveau de revenu (appelé "plafond"). Cette assurance complémentaire leur permet de porter à 100 % la prise en charge de leurs dépenses de soins, sans avoir à avancer d’argent.

Code de la Mutualité

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de toute institution se voulant "mutualiste". Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de "mutuelles" que les organismes régis par le Code de la Mutualité, à la différence des sociétés d’assurances elles-mêmes régies par le Code des Assurances.

Complémentaire Santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais médicaux.

Continuité des soins

La continuité des soins consiste à éviter toute rupture dans le suivi du malade. Elle est assurée par la coordination entre praticiens (hospitaliers, médecins généralistes ou spécialistes, infirmiers, ...).

C’est un critère essentiel de qualité des soins. Le dossier médical du patient est un outil essentiel de la continuité des soins : il atteste du suivi, permet de suivre l’évolution d’une pathologie, de connaître les traitements successifs du patient et l’échange d’informations entre les différents soignants.

Convention

Contrat passé entre l’Assurance Maladie et les représentants de chacune des professions de santé exerçant en libéral, avec les centres de santé et les établissements thermaux. Ce contrat fixe les obligations de chacune des parties et notamment :

Le tarif que peut percevoir un soignant (médecin, orthophoniste, etc.) pour ses actes (le tarif opposable) ainsi que les avantages que ce contrat lui apporte comme par exemple sa formation continue ou le financement de près des 2/3 de ses cotisations sociales par l’Assurance Maladie.

Ce tarif sert de base au calcul du remboursement.

La convention fixe les actions à mener pour améliorer la qualité des soins.

L’accord de bon usage des soins pour l’antibiothérapie figure par exemple dans la convention signée par les médecins.

Couverture Maladie Universelle (CMU)

C’est le dispositif permettant aux personnes non couvertes par un statut professionnel (salarié, agriculteur, artisan...) de bénéficier exactement des mêmes droits à l’Assurance Maladie. Ceux qui ont peu de ressources ne cotisent pas.

Economie Sociale

L’économie sociale reconnaît le social comme un dimension majeur de l’économie. Les groupements de personnes qui composent les différents familles de l’économie sociale (mutuelles, associations, coopératives) respectent les principes de non redistribution individuelle des profits réalisés, indépendance à l’égard des pouvoirs publics et gestion démocratique.

Evolution du panier de soins

Le remboursement des soins pris en charge par la collectivité devrait en principe être fondé sur une utilité médicale incontestable. Or l’utilité médicale de certains soins remboursés est contestée par la communauté scientifique, comme par exemple des médicaments devenus inutiles ou obsolètes. C’est pourquoi il convient de revoir certains remboursements qui n’ont plus lieu d’être. Et en revanche, choisir de rembourser de nouveaux traitements.

Exonération du ticket modérateur

Dans certaines situations (affections graves et/ou chroniques et coûteuses, interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi à partir du 6e mois de grossesse) l’Assurance Maladie couvre la totalité des frais de soins.

Forfait journalier à l’hôpital (ou forfait hospitalier)

C’est la somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24H. Cette somme sert à payer les frais d’hébergement et d’entretien. Certains patients en sont dispensés : par exemple, les personnes hospitalisées à la suite d’un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, les femmes au cours des derniers mois de leur grossesse et après l’accouchement.

Le 1er janvier 2006, il a été augmenté de 1 euro. Il passera de 15 euros aujourd’hui à 16 euros en 2007.

Gouvernance

Le Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance maladie définit ainsi la gouvernance :

" Gouvernance : Manière d’orienter, de guider, de coordonner les activités d’un pays, d’une région, d’un groupe social ou d’une organisation privée ou publique. La gouvernance se distingue de la notion traditionnelle de " gouvernement ", qui reste associée dans la langue française à une forme organisée, rationnelle et cohérente du pouvoir. La gouvernance, par ailleurs, renvoie à un processus de coordination qui permet à l’exercice des pouvoirs politiques, économiques et administratifs de s’effectuer à tous les niveaux de la structure du système national, régional et local par différents acteurs disposant à des degrés divers de pouvoirs de décision. Elle se traduit donc concrètement par une participation accrue de la société civile organisée à l’élaboration des décisions et à leur mise en œuvre. "

En ce qui concerne l’Assurance maladie, ce terme recouvre le système institutionnel chargé de mettre en œuvre les conditions et modalités de la prise en charge des soins remboursables.

Hors parcours de soins

Lorsque vous consultez un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ou lorsque vous n’avez pas déclaré de médecin traitant auprès de votre caisse d’assurance maladie obligatoire, vous êtes hors parcours de soin. Vos remboursements sont diminués.

Maîtrise du volume des actes

C’est le droit fil du serment d’Hippocrate : pratiquer les soins utiles, tous les soins utiles, rien que les soins utiles à l’amélioration de l’état du patient.

C’est une démarche qui vise à mieux identifier les soins (consultations, visites, examens, hospitalisations) médicalement justifiés et à renoncer à ceux qui ne le sont pas.

Médecin

Le médecin est celui qui prend part habituellement ou par direction suivie à l’établissement d’un diagnostic ou d’un traitement de maladies ou d’affections chirurgicales, congénitales ou acquises, par actes personnels, consultations verbales ou écrites ou par tous autres procédés .

Médecin conventionné (secteur 1)

Médecin dont les tarifs de consultation sont fixes. On parle de tarif de convention : 20 euros au 1er janvier 2006 pour un médecin généraliste, 21 euros à partir du 1er août 2006.

Médecin conventionné "honoraires libres" (secteur 2)

Médecin dont les tarifs de consultation sont libres (supérieurs au tarif de convention). On parle de médecin pratiquant des dépassements d’honoraires.

Médecin correspondant

Il s’agit d’un médecin vers lequel vous oriente votre médecin traitant (le plus souvent un spécialiste) dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Médecin traitant

Il s’agit du médecin que vous avez désigné à la Sécurité sociale. Pour tout problème de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier.

Mutualité

Terme officiel signifiant une forme de prévoyance volontaire par laquelle les membres d’un groupe, moyennant le paiement d’une cotisation, s’assurent réciproquement une protection sociale (en cas de maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès...) ou se garantissent certaines prestations, selon les modalités définies dans le Code de la Mutualité.

Mutualisme

Doctrine économique, éthique de vie ou valeurs sociales basées sur la mutualité. Terme officiel, le Mutualisme véhicule des valeurs de partage et de solidarité, en excluant la recherche du profit. Il obéit à l’esprit du Code de la Mutualité.

Mutualiste

Terme officiel qualifiant un adhérent ou un groupement respectant l’éthique et les valeurs du Mutualisme et de la Mutualité.

Offre de soins

C’est l’ensemble des professionnels (infirmières, médecins, pharmaciens...) , leurs lieux d’exercice (hôpitaux, cliniques, laboratoires, cabinets...) et leurs équipements : scanner, bloc opératoire...

Opérateur

Tout acteur qui met à disposition ses moyens, ses compétences, son expertise et son réseau pour mettre en œuvre une décision. Par exemple, l’Assurance Maladie est un opérateur sur le dépistage national organisé du cancer du sein.

Panier de soins

Cette formulation imagée désigne le périmètre des soins remboursés par la collectivité. Figurent par exemple dans ce périmètre : les consultations, les séances de kinésithérapie ou d’infirmiers, les examens de laboratoire, les appareillages, les hospitalisations, les médicaments. Evidemment, les soins non remboursés ne figurent pas dans ce panier.

Paramédical

Se dit de tout ce qui touche aux soins ou au traitement des malades, sans toutefois appartenir au corps médical proprement dit. Kinésithérapeutes et orthophonistes, par exemple, sont deux professions dites paramédicales.

Parcours de soins coordonnés

Il s’agit du médecin que vous avez désigné à la Sécurité sociale. Pour tous problèmes de santé, vous bénéficiez de remboursements plus importants si vous le consultez en premier.

Permanence des soins

C’est l’organisation des soins permettant un accès aux soins 24 H/24. Par exemple, les médecins, les pharmaciens s’organisent pour assurer des gardes la nuit ou le week-end.

PMSS

Plafond mensuel de la Sécurité sociale. Il est de 2 589 euros en 2006. Prestations Complémentaires Garanties ou remboursements de frais médicaux venant en complément de ceux offerts à chacun par la Sécurité Sociale Obligatoire.

Prévention

Ensemble de mesures pour éviter certains risques ; mise en place d’une organisation chargée d’appliquer ces mesures.

Prévoyance

Forme de dispositions nécessaires pour faire face (notamment d’un point de vue matériel) à telle ou telle situation que l’on peut prévoir (retraite, invalidité, décès...).

Prise en charge

Couverture financière par l’Assurance Maladie des frais de soins dont bénéficie le patient sous forme de remboursement ou de paiement direct à l’établissement ou au professionnel de santé.

La consultation d’un généraliste à 20 euros est remboursée par l’Assurance Maladie à hauteur de 70 %. Le reste (ticket modérateur) est à la charge du patient ou de son assurance complémentaire, s’il en a une.

Professionnel de santé

Tout soignant, exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme) ou para-médical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste...) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier).

Professionnel de santé libéral

C’est le professionnel de santé qui n’est pas salarié. Il perçoit des honoraires et exerce pour son propre compte en cabinet "de ville" ou en clinique (par opposition au personnel hospitalier) : médecin, chirurgien-dentiste, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste...

Professions paramédicales

infirmiers ;
masseurs-kinésithérapeutes ;
pédicures-podologues ;
orthophonistes ;
orthoptistes ;
opticiens-lunetiers ;
audioprothésistes ;
ergothérapeutes ;
psychomotriciens ;
manipulateurs d’électroradiologie médicales ;
techniciens de laboratoire d’analyses médicales ;
diététiciens.

Protection sociale

Garantie prémunissant la personne l’ayant souscrite contre tout ou partie du débours des frais occasionnés par la contraction de telle maladie ou par la survenue de telle situation (invalidité, etc.).

Protocole de soins

Ce sont des règles scientifiques fixées par la communauté médicale qui décrivent la meilleure façon de traiter une maladie. Elles précisent ce que chaque professionnel doit faire, et à quel moment, pour améliorer les chances de guérison. Chacun doit pouvoir être soigné selon ces règles. C’est une sorte de standard.

Par exemple :

pour suivre une grossesse "normale", la communauté médicale a défini le nombre d’échographies nécessaires et leur périodicité ;

pour traiter tel type de cancer, la communauté médicale a précisé les caractéristiques et les enchaînements des différents traitements selon les symptômes et le stade de la maladie.

Qualité des soins

Il y a qualité des soins quand les modalités de prise en charge (diagnostic, traitement, suivi) sont conformes aux règles médicales et adaptées au malade. Qualité des soins n’est pas forcément synonyme de coût élevé, ni de technique de pointe. A titre d’exemple, la prescription d’antibiotiques n’est pas efficace en cas de rhume.

Régime général

Dans le système de sécurité sociale, c’est à l’origine le régime de protection sociale des salariés : vieillesse, famille, maladie, accidents du travail et maladies professionnelles. Au régime général sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont pas attachées à un régime d’assurance maladie particulier, du fait de leur statut professionnel, comme les agriculteurs ou les artisans par exemple.

Il existe également des régimes dits "spéciaux" pour les salariés du secteur public (EDF, SNCF, ...).

Les étudiants, les personnes sans ressources, certains handicapés relèvent aussi du régime général.

C’est le principal régime qui assure, pour la maladie, plus de 4 personnes sur 5.

Régime obligatoire

Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation personnelle.

L’Assurance Maladie est le régime général. La Mutualité Sociale Agricole est le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux (avocats...), et d’autres régimes particuliers comme le régime minier.

Régulation

Toute action qui concourt à faire mieux fonctionner le système de soins, en permettant d’assurer l’accès de tous à des soins de qualité au meilleur coût. Cela dans le cadre d’un budget donné.

Par exemple :

diffusion des bonnes pratiques médicales ;
signature d’accords de bon usage des soins ;
campagnes de prévention ;
formation des médecins, par exemple sur la prescription des médicaments génériques ou sur le bon usage des antibiotiques ;
contrôle des pratiques et des prescriptions.

Responsabilisation des assurés

Pour être acteur de leur santé, les assurés doivent disposer d’informations sur le prix des soins, l’offre en termes d’établissements et d’organisation, de qualité, sur les gestes de prévention pour se maintenir en bonne santé.

Comme par exemple la vaccination antigrippale, les risques des interactions médicamenteuses, le bon usage des antibiotiques, les cas justifiant réellement une visite médicale à domicile.

Il revient aux autres acteurs du système de santé (Etat, Assurance Maladie, régimes complémentaires, professionnels de santé) de faire preuve de pédagogie pour inciter les assurés/patients à utiliser au mieux le système.

Santé Publique

Qualifie le profil sanitaire de la population, mais également la vocation de certaines institutions. Ainsi, la Mutualité est un mouvement social de Santé Publique.

Sage-femme

Les sages-femmes exercent la pratique des actes nécessaires au diagnostic, à la surveillance de la grossesse et à l’accouchement, ainsi que la pratique des soins postnatals en ce qui concerne la femme et l’enfant .

Secteur 1 et Secteur 2

Le conventionnement des médecins libéraux est organisé en deux secteurs :

En secteur 1, le médecin pratique les honoraires fixés dans la convention, base du remboursement par l’Assurance Maladie. Il n’est pas autorisé à les dépasser sauf exceptionnellement pour exigence particulière de son patient. (DE pour dépassement exceptionnel). 85 % des généralistes et 65% des spécialistes sont en secteur 1.

En échange, l’Assurance Maladie paye une part importante de ses cotisations sociales, environ 10 000 euros par an par médecin.

En secteur 2, le médecin pratique des "honoraires libres". Il est autorisé à dépasser le tarif officiel avec tact et mesure. Le montant du dépassement n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie, qui ne rembourse que sur la base du tarif officiel.

Sécurité Sociale

Organisme national régi par gouvernement et chargé d’offrir à tous les citoyens et à leurs ayant-droits des garanties minimales de prise en charge des frais médicaux.

Soins

Tout acte médical ou paramédical réalisé par un professionnel de santé, qui concourt à la prévention, au traitement d’une maladie, à la prise en charge d’un handicap, à des soins palliatifs.

Par exemple, sont des soins : le suivi de grossesse, le dépistage d’un cancer, la vaccination, la rééducation, la réadaptation, le pontage coronarien, ou le traitement de la douleur en fin de vie.

Solidarité

C’est le principe fondateur : il s’agit de cotiser selon ses ressources, de se faire soigner selon ses besoins et d’être remboursé. La solidarité s’exerce entre les personnes aux revenus élevés et celles aux revenus modestes, entre les personnes en bonne santé et les personnes malades, et entre les jeunes générations et leurs aînés. Caractère d’une relation entre personnes ayant conscience d’une communauté d’intérêts. Une relation de solidarité entraîne l’obligation morale de se porter assistance mutuellement, les uns les autres, en cas de besoin.

Système de santé

C’est toute l’organisation de la santé : avec les professionnels de santé, leur nombre et leur répartition géographique, le niveau d’équipement médical à l’hôpital ou en médecine de ville, le financement des soins et leurs remboursements, les choix de santé publique, la prévention, la sécurité sanitaire et alimentaire, la santé au travail. Un système de santé public est régi et financé par la collectivité et s’applique à tous les "assujettis" ; un système de santé privé est régi par des compagnies ou des groupements d’intérêts privés et ne s’applique qu’à certains "affiliés".

Système de soins

Dans l’organisation de la santé, le système de soins, c’est l’organisation de la réponse aux besoins des malades

Tarif opposable OU T.C

Tarif officiel d’un acte de soin. Il est fixé dans le cadre d’un contrat appelé "convention" qui lie la profession de santé concernée à l’Assurance Maladie.

Ce tarif est dit "opposable" car le professionnel de santé conventionné en secteur 1 ne peut percevoir plus dans le cadre du contrat qu’il a signé.

Ticket modérateur

C’est la part des frais de soins qui reste à la charge de l’assuré (ou de sa complémentaire) et n’est pas couverte par l’Assurance Maladie. L’augmentation régulière du ticket modérateur a constitué un frein pour l’accès aux soins des plus démunis. L’instauration de la couverture maladie universelle complémentaire a permis de corriger cet effet.

Tiers-payant

C’est une facilité de paiement, et donc d’accès aux soins, pour l’assuré. Le patient paye au professionnel de santé la part qui ne lui sera pas remboursée par l’Assurance Maladie. L’Assurance Maladie règle directement au professionnel ou à l’établissement la part qui lui revient.

Par exemple, chez le pharmacien, pour un médicament remboursé à 65 %, le patient ne paye que les 35 % non remboursés par l’Assurance Maladie.

Tiers payant coordonné

L’Assurance Maladie paye sa part directement au professionnel de santé, la complémentaire la sienne et l’assuré ne paye rien.

Les mutuelles proposent le tiers payant auprès de différents professionnels (pharmacies, hôpitaux, centres de santé,...). Dans ces cas, vous n’avancez pas d’argent, la mutuelle règle directement les frais médicaux à votre place.

TFR

Tarif forfaitaire de responsabilité. Il s’agit du tarif de référence pour le remboursement des médicaments.

TRSS

Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale. Il s’agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations, le TRSS est le tarif de convention (TC).

Vignettes blanches

Médicaments pris en charge à 65 % par le régime obligatoire.

Vignettes bleues

Médicaments pris en charge à 35 % par le régime obligatoire.

Vignettes oranges

Médicaments pris en charge à 15 % par le régime obligatoire.